On aika arvioida uudelleen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoa

Tässä katsausartikkelissa Britannian endokrinologiyhdistyksen entinen puheenjohtaja, endokrinologian professori Anthony Toft ja Hoermannin tutkijaryhmä käyvät läpi kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnin ja hoidon uusimman tutkimustiedon valossa. Rudolf Hoermann on myös endokrinologian professori. Rolf Larisch on radiologian klinikan johtaja. Johannes W. Dietrich on luennoitsija ja konsultoiva endokrinologi.

John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich ja Rudolf Hoermann

BMC Endocrine Disorders 201919:37

©  The Author(s). 2019

Julkaistu 18. huhtikuuta 2019

https://bmcendocrdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12902-019-0365-4

TSH:

TSH:sta on ollut tulossa tärkein, jopa ainoa, väline seulontaan, diagnosointiin ja lääkeannoksen säätöön. Kirjoittajat toteavat, ettei se sovellu yksinään yhteenkään näistä osa-alueista.

Jokaisella yksilöllä on oma, laboratorioiden viitealueista riippumaton, henkilökohtainen viitealueensa TSH:lle ja vapaille kilpirauhashormoneille. Kun aletaan lääkitä vajaatoimintaa, TSH ja kilpirauhashormonit eriytyvät toisistaan, eivätkä kilpirauhashormonien pitoisuuksien muutokset enää ole kääntäen verrannollisia TSH:n muutokselle. Pitäisi siis aina mitata myös vapaat kilpirauhashormonit, T4-V ja T3-V, ja kuunnella potilaan kertomusta olostaan.

TSH:n viitealuetta ei ole sovittu yleisesti, eikä sitä ole korjattu eri tekijöiden suhteen, kuten etnisyys, jodin saanti tai ikä, ja se on sinällään huonosti määritelty, koska kyseessä on säätelyhormoni, eikä kilpirauhasen tuottama hormoni.

Oheisessa kuvassa näytetään, mitä tapahtui, kun lakattiin painamasta TSH alas lääkkeillä kilpirauhassyöpäleikkausten jälkeen. Potilaiden valitukset lisääntyivät vajaatoimintapotilailla ja vähenivät liikatoimintapotilailla. Pystyakselilla valitusten osuus prosentteina, vaaka-akselilla aika.

LINKKI: Viite 50: potilaiden oireet helpottavat T3-V-pitoisuuden noustessa.

Tämä päätös vähentää kilpirauhaslääkkeitä syöpäleikkausten jälkeen ei perustunut millekään paremmalle hoitotavalle, asiasta vain päätettiin konsensuksella. Aiemmin oli uskottu TSH:n aiheuttavan uutta syöpäkasvua jäljelle jääneistä syöpäsoluista, sitten päätettiin, ettei niin uskota enää.

Tutkimukset voivat tuottaa vääriä tulkintoja, koska niiden tekijät eivät hallitse tilastomatematiikkaa tarpeeksi hyvin. Simpsonin paradoksi, eli Collider stratification bias, on riskinä väestötutkimuksia laadittaessa, mikäli ei käytetä yksilölähtöisiä katsantotapoja. Satunnaistettujen ja kontrolloitujen tutkimusten riskinä on eri alajoukkojen tulosten yhteen kasautuminen. Osteoporoosin ja eteisvärinän liittäminen TSH:n mittaamiseen tuottaa samanlaisia virhepäätelmiä, ellei huomioida kilpirauhaslääkitystä. TSH ei voi korvata T4-V:n mittausta, kun arvioidaan eteisvärinän riskiä. Lisäksi eteisvärinän syy on monimuotoinen ongelma, koska sen esiintyminen on fysiologisesti ja tilastollisesti liittynyt sekä korkeaan että matalaan T3-V-pitoisuuteen.

Toinen syy, miksi jopa satunnaistettujen ja kontrolloitujen tutkimusten tulokset saattavat vääristyä, on niin osallistujien kuin kokeen laatijoiden odotukset (expectation bias).

Kirjoittajat eivät ole nähneet ainuttakaan kilpirauhasaiheista tutkimusraporttia, jossa nämä virhelähteet olisi huomioitu.

Hoitosuosituksia laaditaan sitten näiden väärien johtopäätösten perusteella. Eivätkä ne siis ole luonteeltaan suosituksia, vaan pakollisia hoitotapoja, joista ei saa poiketa.

ATA, Yhdysvaltain kilpirauhaslääkärien yhdistys, joka laatii hoitosuosituksia, sai huomata potilaiden laajan tyytymättömyyden kerätessään potilailta palautetta vuonna 2018. Näin laaja tyytymättömyys ei voi perustua tyhjälle.

Kilpirauhastutkimukset eivät myöskään noudata Yhdysvaltain ruoka- ja lääkevirasto FDA:n vaatimuksia: Ne pitää tehdä todellisissa olosuhteissa. Yhdistelmälääkitystä tutkittaessa on käytetty ala-arvoisia elämänlaadun mittareita, joten tutkimukset eivät ole valideja. Lääkäreitä eivät kiinnosta keskimääräiset tulokset, vaan tyypilliset tulokset.

TSH ja T3-V lähtevät erilleen toisistaan lääkityillä potilailla, erityisesti heillä, joilla ei ole toimivaa kilpirauhasta. Heillä tasapainotila kilpirauhashormonien ja TSH:n välillä on erilainen kuin terveillä. Huonosti muuntavat yksilöt (T4 > T3), joilla on edelleen oireita lääkityksestä huolimatta, voisivat hyötyä eniten T3-lisästä. T3-lisä voisi myös ehkäistä T4-annoksen nostamisen liian suureksi.

Paracelsuksen sanoin: Annos tekee myrkyn; täytyy palata entiseen tapaan määritellä annos yksilöllisesti. TSH ei toimi lääkeannoksen titraamiseen, ja sen käyttösuositusta on harkittava uudestaan. Jyrsijöillä tehdyt kokeet (joita ei voida tehdä ihmisille) osoittivat, että vaikka TSH oli viitteissä ja tyroksiiniannos sen mukaan oli oikea, eri kudoksissa ei kyetty tuottamaan eutyreoosia (oikeaa kilpirauhashormonin määrää).

Johtopäätökset

”Kaikki olemassa olevat hoitotavat pitäisi pitää pöydällä, kunnes tilanne on selvitetty, ja pitäisi keskittyä antamaan valinnanvapaus hoitojen suhteen, eikä yrittää rajoittaa niitä. Biokemiallinen perusta potilaiden valitusten lisääntymiselle on käsiteltävä, eikä pidä kohdistaa syytöksiä ja todistustaakkaa potilaille. Tämä vaatii nykytilan selvittämistä.”

”Hoitovaihtoehdot eivät enää riipu ensi sijassa potilaan ja lääkärin vuorovaikutuksesta, vaan niistä on tullut massahyödykkeitä, jotka lisääntyvässä määrin perustuvat kasvavaan määrään hoitosuosituksia, jotka eivät ole suuntaa antavia vaan pakollisia. Vaikka puhutaan räätälöidystä hoidosta, tästä on tullut säännelty kuluttajamarkkina. Potilaat eivät siitä hyödy, vaan he tulevat jatkamaan valittamista, jossain määrin aiheesta, että lääkärit eivät kuuntele...Tässä hylätään yksi lääkärin ja potilaan välisen suhteen keskeisistä toiminnoista.”